如何降低医疗价格，有了新的思路。
    
    “允许医院二次议价是降低药品价格的有效办法。”12月9日，《中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》主编，中国社会科学院研究生副院长文学国说。
    
    他认为，上述改革这可以解决五大难题，药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。
    
    上述报告由中国社科院研究生院和社科学文献出版社共同发布。该报告认为，实施新的价格改革非常重要。
    
    原因是，2008至2012年，虽然个人相对卫生支出逐年下降，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨，2012年个人卫生支出9654.55亿元，较2008年上涨了64.31%。
    
    目前公立医院药品采购中问题最为严重的三项政策，即省级药品集中采购、加价率管制（包括顺价加价15%和零差率）、不得“二次议价”。
    
    据悉，所谓的二次议价，是指公立医院上报采购商品，确定价格后，不能再私下与医药公司谈新的价格问题，比如价格回扣或返利等。
    
    2010年，卫生部等七部委曾联合下发《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发【2010】64号），明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’。”
    
    上述医改报告，以“专家建议”的方式提出，可以取消上述三种政策。
    
    个人卫生支出仍在上升
    
    根据12月9日发布的《中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）》，从2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，中国启动新一轮医改以来，人们受到了新医改带来的好处，但仍面临诸多困境，比如个人负担重就是一个问题。
    
    上述报告指出，四年来，个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，这就是老百姓对政府大量投入没感觉的原因。
    
    中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖指出，一方面由于医保和新型农村合作医疗政策令以前没钱看病的百姓有机会去看病，总体看病人数在增加，个人医疗支出也相应增加，另一方面，“公立医院以病养医，导致的药价虚高等因素，也增加了病患看病的支出。”他说。
    
    根据上述报告，2008至2012年，虽然个人相对卫生支出逐年下降，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨。
    
    据卫生统计的数据，中国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出的金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。
    
    此外，政府卫生支出的金额从2008年的3593.94亿元上升到2012年的8365.98亿元，增加了4772.04亿元，较2008年上涨了132.78%。
    
    社会卫生支出的金额从2008年的5065.6亿元上升到2012年的9916.31亿元，增加了4850.71亿元，较2008年上涨了95.76%。
    
    卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2012年的27826.84亿元，增加了13291.44亿元，较2008年上涨了91.44%。
    
    个人相对卫生支出的下降，不是源于个人绝对卫生支出的下降，而是源于个人绝对卫生支出的涨幅，低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅。
    
    中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖指出，导致如此的原因，与现行药品集中招标的主要做法有关。
    
    目前由省级卫生行政部门确定的采购机构作为采购主体，负责药物采购。招标时坚持量价挂钩，发挥批量采购的优势。以公立医院药品采购政策为例，各省市在推行的过程中探索了多种模式和方法，但政府和市场的激烈博弈甚至对抗的现象仍存在。
    
    其中问题最为严重的有三项政策：省级药品集中采购、加价率管制（包括顺价加价15%和零差率）、不得“二次议价”。
    
    余晖表示，这些政策本是为了通过政策手段控制药价，但在实际实施过程中顺价加价15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采购价格越高、获利越多”的扭曲导向”。
    
    “二次议价”或破冰
    
    上述医改报告，以“专家建议”的方式提出，可以取消上述三种政策。、
    
    这样，实施政府只管零售价（或医保支付价）并动态调整的政策，允许医疗机构和药品供应商谈判确定药品实际采购价，获取零售价与实际采购价之间的差价收益，让医疗机构的药品采购价越低、获利越多，调动医疗机构降低药品采购价的积极性，让公开的价格竞争机制能够正常的发挥作用，让底价供货成为最有效的竞争方式。
    
    一位业内人士透露，发改委目前正在就“二次议价”进行征求意见。而种种信号表明，这种说法并不是空穴来风。
    
    湖北日前出台规定，允许二级以上医疗机构以带量采购方式与药品企业议价采购，实行量价挂钩，这意味着二级以上医疗机构可在省级集中招标采购的基础上，直接与药企就采购品种、规格、数量及价格谈判，这打破了长期以来药品“集中招标采购，不得二次议价”的坚冰。
    
    此前，卫计委下发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》征求意见稿的最新版本，其中提到“公立医院改革的试点城市，允许以市为单位在升级药品集中采购平台上自行采购。如果试点城市成交价格低于省级中标价格。则全省（区、市）医院要按试点城市成交价格采购，如果试点城市成交价格高于省级中标价格，则按省级中标价格采购。”，给二次议价留了足够的余地。
    
    在新一轮的药品招标，福建、辽宁、四川等多地已经开始试点市级药品招标采购，以“落实带量采购、量价挂钩”政策名义，都或明或暗地允许二次议价。
    
    中国社科院社会学研究所所长陈光金认为，核心是要放开服务价格，解决以药养医的问题。比如一些好医院的医生收入并不低。但基础的医院员工工资不高。应该提高服务体系建设。
    
    他称，他认识的医生朋友收入并不少，有的买了楼，有的买了第二辆车，“但一些护士等职位的工资水平不高。这样他们工作的积极性就不高，也可能出现服务态度有问题的情况。”
    
    中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖认为，目前放开二次议价的政策已经较为明确，下一步要探讨的是取消最高限价后，招标机制是否合理。“医院应该自行去采购药品，并根据其经验来确定药品支付价格。”